HIV健康管理，需要纳入更多患者诉求丨2023 APACC徐东教授采访

/ 编者按 /

实施科学（Implementation Science）是一个相对较新且逐渐受到重视的研究领域，其开展有助于将理论中的可能性转化为现实中的实践，从而应对如何在真实世界中实施经过验证的干预措施的挑战。在本届APACC 2023会议上，南方医科大学公共卫生管理学院、南方医科大学全球健康研究中心徐东教授发表了题为“临床实践指南的实施”的精彩演讲。在接受《感染医线》的采访中，徐东教授进一步介绍了实施科学的定义和研究价值，并分享其团队在HIV筛查和健康管理等方面的研究成果。

Acacia Lab：打通循证实践“最后一公里”

(资料图片)

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《感染医线》：实施科学是一门新兴学科，能否请您介绍一下？

徐东教授：大家好，我是南方医科大学卫生管理学院的教授徐东，我们的团队名称是Acacia Lab for Implementation Science（Acacia实施科学实验室）。我们的主要研究方向是实施科学。实施科学是为促进循证实践在现实中推广应用的新兴学科，主要研究循证实践或新技术在传播、采用、评价、改进、维持等环节遇到的问题及解决方案。我们知道在医疗实践中，很多已被证实有效的循证实践并没有被临床所采用、实施和维持，所以我们的研究就是分析这些循证实践在实施过程中遇到的问题，通过开发对应的实施策略来消减实施障碍，进而推进和落实循证实践的实施。

△实施性研究的基本步骤；扫码可以观看徐东教授视频讲解（引自讲者报告幻灯）

交换和接力：创新HIV筛查模式

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《感染医线》：能否请您简单介绍一下团队近期在HIV领域的最新研究成果？

徐东教授：实际上我本人所从事的研究更多是关于非传染性慢病管理方面的，但是我们团队成员或合作伙伴确实开展了HIV相关的研究，当然我们也是从实施科学的视角去展开的。在此我简单介绍两项相关研究，第一项是关于男男性行为者（men who have sex with men，MSM）HIV检测的，为了鼓励这部分人群进行HIV检测，我们需要开发一些较为新颖的干预手段（即实施策略）， 通过这些实施策略促使这些人群采用循证实践（即进行HIV检测）。我们知道MSM群体常常通过一些社交网站来交友，他们通常也会要求对方提供HIV检测报告，以降低自身HIV感染风险。中山大学郝春教授的这项研究非常有趣，团队与社群共同开发、制定了一种在线HIV检测结果交换机制，即未经检测认证的一方需要在获得疾病预防控制中心（CDC）出具的检测报告后，方可换取对方的检测报告。该研究通过随机对照试验，验证了交换机制作为实施策略，在促进MSM群体的HIV检测中的效果。

另一项有趣的实施研究是会议报告中南京医科大学吴丹教授谈到的pay-it-forward研究（也称为“接力捡”）。吴教授通过pay-it-forward促进HPV疫苗的接种。此前，南方医科大学皮肤病医院王成教授、美国北卡大学Joe Tucker以及唐卫明教授团队也通过pay-it-forward来促进高危人群性病检测。pay-it-forward模式是指项目团队首先筹集一部分启动经费，让参与者可以获得免费的性病咨询及检测，待该部分参与者接受了免费检测后，再决定是否要为接下来做检测的人捐款，是否捐款和捐款金额均为自愿，筹集的捐款将用来为更多的人提供免费的性病咨询及检测。pay-it-forward也可以被视作一种实施策略，这种模式可以促进对HIV感染者或其他高危人群的性传播疾病检测。

此外，Acacia Lab的骆焕园博士后通过南方医科大学皮肤病医院的衣原体防治项目，采用“评估和反馈（audit and feedback）这一广泛使用的实施策略，来促进衣原体检测和治疗的规范性。这一干预的要点是通过向临床医生和公卫人员提供建设性的反馈意见，来促进他们对规范的依从性。评估和反馈已经在全球进行过上百项随机对照实验，但研究的新知在30多项研究之后就陷入了停滞，其困境在于评估和反馈是一个笼统的干预，里面的干预元素和等级各不相同，需要更强的证据来证明怎样的实施策略组合是最有力的。总的来说，骆博士的课题是通过新颖的研究设计，对评估和反馈这一常见实施策略进行多阶段优化，进而开发和验证最有效的实施策略。另外，骆博士和刘思源博士还在开展利用简短言语干预促进流感疫苗接种的研究，他们通过随机对照实验，观察接种点护士在为患者进行接种时提及“你还可以接种流感疫苗”能否提高疫苗的接种率。我们团队致力于寻找一些简单易行的干预来促进各种循证实践的实施。

这是来自我们团队成员或者合作伙伴的关于感染性疾病的实施研究，但我们当前的工作重点更多是在非传染性慢病当中，下一步我们可能会着重关注伴有慢性疾病（如糖尿病、高血压、抑郁等）的艾滋病患者，探讨如何促进此类人群最佳临床和公卫实践的采用、实施和维持，这也可能是我们今后的研究重点。当然，Acacia Lab更多着眼于非传染性慢病的实施性研究，特别是与之相关的临床实践指南的实施。我相信这些项目对感染性疾病的研究也有一定的借鉴意义。

HIV健康管理：需要考虑患者的诉求

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《感染医线》：能否谈一谈您对HIV感染者健康管理的看法？

徐东教授：我认为这部分人群的健康管理，和其他人群还是有较大差异的。在慢性病的管理当中，糖尿病、高血压等常见病患者的病耻感其实并不明显；但在艾滋病领域，时至今日患者的病耻感仍然比较严重，同时这部分人群可能还涉及到一些性少数群体，他们很有可能承受双重的社会压力。所以我认为如何消除病耻感是此类人群健康管理中极为重要的一点，如何让患者融入到社区人群，同时积极参与到健康管理工作中来，这是我们要解决的问题。

当然“管理”这个词本身也是值得商榷的，因为管理似乎意味着一方要接受另一方的指挥和控制。在刚刚结束的一场演讲中，一位专家也提到了类似的问题，我们应该如何使用某些特定人群可接受的语言去与之沟通，我在听完这项报告后深受启发。我认为我们国内研究今后的走向也应该充分考虑到这一点，要促进某些人群的所谓管理，就要和这部分人群共同开发，达成干预措施的“co-production”（合作开发），这对一些边缘人群来说尤为重要，在人群称谓等词语的使用方面，我们也要根据相关人群自身的需求来进行改革。

实际上我们前面谈及的HIV检测结果交换机制也不全然来自于我们研究者，在郝春教授与社群进行沟通和交流时，是由社群提出了这一需求并提供了新颖的干预方式。我们研究者的工作更多的是将社群的管理模式进行提炼，设计出完整、可行的研究方案，进而验证其有效性。目前我国的健康管理大多以自上而下的模式为主，很多来自患者的诉求没有纳入其中，在今后的实践中我认为我们应该与受益人群进行充分的沟通和协商，共同商议出一套可行的干预措施。至于具体的管理模式应该是怎样的，我认为我在艾滋病领域的研究经验尚不充足，暂时无法给出完备的建议。

社群互助：提高患者的健康自主决策性

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《感染医线》：如何在非医疗层面对HIV感染者进行管理？

徐东教授：HIV感染如今已经成为一种可管理的慢性疾病，感染者可通过服药实现终身生存。我本人对慢性非传染性疾病更为熟悉，在慢性传染性疾病方面的经验相对有所欠缺，但是我们团队也有成员致力于慢性传染性疾病的相关研究，包括HIV感染领域。既往我们在非传染性疾病的管理中可以看到很多非医疗管理措施，比如糖尿病、高血压等常见病患者需要在日常生活中进行自我完善和管理，而非由医务人员进行医疗干预。同样，在本次会议中，我们也看到有大量报告提及了如何利用非医疗资源去管理HIV感染者，比如在服药方式方面，有些方式在我们医生看来是非常简单的，但患者的依从性却比较低，这就给我们提出了一个问题，即如何提高患者自身的管理能力？当前许多国际研究都强调了，要在医疗机构之外促进患者的社群互助，比如我们在前面提到的pay-it-forward模式，它除了是一种经济激励，也是一种社群互助，同时也能提高患者本人对自身健康的决策性。

实际上这些管理的核心就是以患者为中心的服务（patient-centered services），或者我们更应称之为以人为中心的服务（people-centered services），我们要将患者群体作为完整的人来看待，并与之共同决策。进而在充分考虑社会因素、医学因素的情况下，提高其自我管理能力。在慢性疾病的管理方面，仅仅依靠医疗资源的力量是不够的，未来我们还要借助社群和个人的能动性来改善患者的管理。

徐东 教授

教授、博士生导师、博士后合作导师

南方医科大学公共卫生管理学院

南方医科大学世界卫生组织研究中心主任

南方医科大学全球健康研究中心执行副主任

Implementation Science Communications杂志主编

柳叶刀杂志Lancet Commission for Evidence Based Implementation委员

英国National Institute for Health Research（NIHR）全球健康研究基金委员会委员